VSED를 둘러싼 두려움, "굶어 죽는 게 고통스럽지 않을까"

 

죽어가는 몸은 물을 찾지 않는다... 케톤증과 탈수의 생리학

VSED(자발적 음식·수분 중단) 이야기를 꺼내면 가장 먼저 나오는 반응은 대개 이렇다. "굶어 죽는 거잖아요. 얼마나 고통스럽겠어요." 목이 타들어가고, 배가 고파 괴로워하다가 죽는 모습을 떠올린다. 그런데 정작 완화의료 현장의 오랜 관찰과 최근의 체계적 연구들은 다른 그림을 그린다. 죽어가는 몸은, 살아 있는 몸이 겪는 갈증이나 허기와는 다른 방식으로 반응한다는 것이다.

이 간극(산 자의 상상과 죽어가는 자의 실제 경험 사이의 간극)을 만드는 핵심 기전이 두 가지 있다. 케톤증과 탈수다.

1994년, 상식을 뒤집은 연구

이 분야에서 가장 자주 인용되는 연구는 1994년 JAMA에 실린 로버트 매캔(Robert McCann) 등의 논문이다. 말기암 환자를 돌보는 10병상 규모의 컴포트케어(comfort care) 병동에서, 의사결정능력이 있고 의사소통이 가능한 환자들을 입원 시점부터 사망까지 전향적으로 관찰한 연구다.

결과는 예상을 벗어났다. 이 환자들은 대체로 허기를 호소하지 않았고, 호소하더라도 아주 적은 양의 음식만으로 해소됐다. 갈증과 구강 건조 역시 탈수를 막을 만큼의 충분한 수분 공급이 아니라, 구강관리와 소량의 물만으로 충분히 완화됐다. 연구진은 환자가 직접 요청하는 수준 이상의 음식과 수분 공급은 편안함에 거의 기여하지 않는다고 결론지었다.

이 연구가 지금까지도 완화의료 교육의 기본 텍스트로 남아 있는 이유는 간단하다. 가족과 의료진이 오랫동안 당연시했던 전제, "먹지도 마시지도 못하면 괴로울 것" 을 직접 관찰 데이터로 반박했기 때문이다.

그렇다고 갈증이 아예 없는 건 아니다

다만 여기서 과장하면 안 되는 지점이 있다. 이후 연구들은 죽어가는 환자의 40~90%가 임상적으로 유의미한 갈증을 호소한다고 보고한다. 즉 '죽어가면 갈증을 못 느낀다'는 말은 정확하지 않다.

정말 중요한 발견은 다른 데 있다. 갈증의 정도는 수액 공급량과 거의 상관관계가 없다는 것이다. 링거를 맞든 안 맞든 갈증을 느끼는 정도는 크게 달라지지 않는다. 대신 갈증과 구강건조는 얼음조각, 입술 보습, 소량의 물을 적셔주는 구강관리로 훨씬 효과적으로 완화된다. 결국 문제는 '수분이 부족한가'가 아니라 '입안이 마른가'였던 셈이다. 정맥주사가 아니라 젖은 거즈 한 장이 갈증에는 더 직접적인 해법이라는 뜻이다.

왜 허기가 사라지는가... 케톤증이라는 대사 전환

허기가 잦아드는 이유는 비교적 명확히 설명된다. 음식 섭취가 끊기면 몸은 글리코겐을 소진한 뒤 지방을 분해해 케톤체, 특히 베타하이드록시부티레이트(βHB)를 만들어 뇌와 근육의 연료로 쓰기 시작한다. 이 대사 전환이 바로 케톤증이다.

완화의료 문헌은 이 지점을 명확히 짚는다. 환자들이 참기 힘든 허기를 호소하는 경우가 드문 이유는, 몸이 케톤증을 통해 지방을 대사하기 시작하기 때문이다. 케톤체는 단순한 예비 연료가 아니라 신호물질로도 작용해, 공복감을 조절하는 뇌 영역에 직접 영향을 미치는 것으로 최근 연구들은 설명한다.

여기서 흥미로운 역설이 하나 나온다. 버몬트 윤리네트워크의 정리에 따르면, 음식과 물을 완전히 끊는 쪽이 아주 소량이라도 계속 먹는 쪽보다 오히려 더 편안한 임종으로 이어지는 경향이 있다. 완전한 중단이 도취감이나 진통 효과처럼 경험되는 케톤증 상태를 만들어내는 반면, 소량이라도 계속 섭취하면 이 케톤증 진입 자체가 지연되거나 방해받기 때문이다. 

직관과는 반대되는 결론이다. "그래도 조금씩은 먹여야 덜 힘들지 않을까"라는 가족들의 흔한 바람이, 오히려 환자를 케톤증 이전의 불편한 상태에 더 오래 머물게 할 수 있다는 뜻이기 때문이다.

왜 탈수가 죽음을 편안하게 만드는가

두 번째 기전은 탈수다. 이 부분은 반직관적이라 설명이 더 필요하다.

핵심은 이것이다. 임종 과정의 탈수는 몸이 망가지는 신호가 아니라, 몸이 스스로 적응하는 과정이라는 것이다. 최근의 통합적 체계고찰은 임종기 탈수를 단순한 수분 결핍이 아니라 조절된 적응 반응으로 규정하며, 인공적으로 수분을 공급했을 때 증상이 개선된다는 근거는 제한적인 반면 오히려 해가 될 가능성이 있다고 결론짓는다.

왜 해가 될 수 있을까. 임종이 가까워지면 신장 기능이 떨어지면서 몸이 수분을 제대로 처리하지 못하게 된다. 이 상태에서 링거나 피하수액으로 수분을 강제로 넣으면, 그 수분이 폐와 조직에 고이면서 부종과 호흡곤란, 이른바 '임종 그르렁거림(death rattle)'을 악화시킬 수 있다.

네덜란드에서 371명의 임종기 환자를 대상으로 진행한 전향적 관찰연구가 이를 뒷받침한다. 죽음 직전 그르렁거림은 환자의 40%에서 나타났지만 수분 섭취량과는 관련이 없었던 반면, 사망 24~48시간 전 하루 250mL 이상의 수분을 섭취한 경우 임종 직전의 초조 증상(terminal restlessness)이 오히려 더 자주 나타났다.

즉 "물을 많이 줄수록 편안하게 갈 것"이라는 통념과 달리, 임종이 임박한 시점에는 과도한 수분 공급이 오히려 고통을 늘릴 수 있다는 것이다. 완화의료 현장에서 인공적 수분 공급을 임종기에 굳이 강행하지 않는 이유도 여기에 있다.

이것은 '굶어 죽는 것'과 다르다

여기서 한 가지는 분명히 구분해야 한다. 건강한 사람을 강제로 굶기는 것과, 이미 중대한 질환으로 대사가 저하되고 죽음을 향해가는 몸이 스스로 음식과 물을 거부하는 것은 완전히 다른 생리적 맥락이다.

건강한 몸은 음식과 물의 결핍에 강하게 저항한다. 갈증과 허기의 신호가 격렬하고, 대사도 이를 보상하려 애쓴다. 그러나 임종 과정에 있는 몸은 이미 여러 장기 기능이 저하되고 있고, 신장은 수분을 처리하지 못하며, 뇌는 케톤체라는 대체 연료로 전환한다. 같은 '먹지 않음'이라도, 그 몸이 처한 생리적 상태가 완전히 다르기 때문에 체감되는 고통도 다르다는 것이 지금까지의 관찰 결과다.

왜 이 생리학이 중요한가

이 내용이 중요한 이유는 단순히 흥미로운 의학 지식이어서가 아니다. 앞선 글에서 다룬 VSED의 자기결정권 논의는, 이 생리학적 근거 위에서만 온전히 설득력을 갖는다.

가족들이 VSED나 연명의료 중단에 반대하는 가장 흔한 이유는 "환자가 고통스러워할 것"이라는 걱정이다. 그런데 그 걱정의 상당 부분은, 죽어가는 몸을 건강한 몸의 기준으로 상상하는 데서 나온다. 케톤증과 탈수의 생리학을 이해하면, "왜 의료진이 임종기에 굳이 수액을 강행하지 않는가", "왜 VSED가 상상만큼 참혹한 과정이 아닌가"라는 질문에 훨씬 구체적으로 답할 수 있다.

결국 자기결정권의 문제는 법과 윤리만으로 완성되지 않는다. 그 결정이 실제로 어떤 몸의 경험으로 이어지는지에 대한 정확한 정보가 있어야, 환자도 가족도 두려움이 아닌 이해를 바탕으로 선택할 수 있다.

※참고자료
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7523740/
https://www.mypcnow.org/fast-fact/thirst-in-palliative-care/
https://apm.amegroups.org/article/view/44492/html
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC12347605/
https://vtethicsnetwork.org/medical-ethics/voluntarily-stopping-eating-and-drinking
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41964573/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8380917/